Il Sottoscritto :
Cognome Nome Nato a Il Cod.Fiscale
Residente in Via Cittą Prov.
Genitore o Legale rappresentante di :
Cognome Nome Nato a Il Cod.Fiscale Chiede l'ammissione al corso di ippoterapia - Anno Dichiara la non frequenza a corsi di ippoterapia presso altre strutture e risiede : Cittą Via Provincia Telefono Breve descrizione della patologia
Chiede l'ammissione al corso di ippoterapia - Anno
Dichiara la non frequenza a corsi di ippoterapia presso altre strutture e risiede :
Fornire le seguenti informazioni personali:
Sesso Maschile Femminile Altezza Peso
Inserire la data della richiesta d'iscrizione :
-- mm/gg/aa
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